МОДУЛ IV
 
 

НОРМАЛНА ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАМА

ЕКГ отвеждания

            Електрокардиограмата /ЕКГ/ представлява регистрирането посредством галванометър на електрически токове, наричани акционни потенциали, които се получават при контракцията на сърдечния мускул.
            ЕКГ се регистрира чрез поставяне на електроди върху различни места от повърхността на тялото и свързването им със записващ апарат. В електрокардиографията се използват два типа отвеждания - униполарни и биполарни. Биполарните стандартни отвеждания /I, II и III/ са оригиналните отвеждания, използвани от Айнтхофен за записване на електрическите потенциали във фронталната равнина. Електродите се поставят на лява ръка, дясна ръка и ляв крак. Биполарните отвеждания представляват разликите в електрическите потенциали между две избрани точки:

  • I-отвеждане: между лява ръка и дясна ръка
  • II-отвеждане: между ляв крак и дясна ръка
  • III-отвеждане: между ляв крак и лява ръка
Натисни тук, за да видиш фигурата
Фиг. Стандартни биполарни отвеждания


            Униполарните отвеждания от крайниците, прекордиалните отвеждания и еофагеалните отвеждния са въведени в клиничната електрокардиография от Wilson през 1932 год. При регистрирането на униполарните отвеждания , отново сеизползват два електрода, но единият от тях остава с потенциал, близък до нулата, а с другия електрод се изследват вариациите в потениалите, продуциращи се в крайниците /униполарни отвеждания на крайниците - aVR, aVL, aVF/ или в различни точки на прекордиума /прекордиални отвеждания: V1-V9/. Инициалите на стандартните униполарни отвеждания от крайниците произлизат от: а- augment /усилване/; V-voltage /волтаж/. Последните главни букви обозначават локализацията на конкретното отвеждане, а именно: от лява ръка - aVL /left - ляв/; от дясна ръка - aVR /right - десен; aVF - от ляв крак /foot-крак/.
Натисни тук, за да видиш фигурата
Фиг. Униполарни отвеждания от крайниците


            Униполарните прекордиални отвеждания се получават чрез поставяне на електрода на определени места върху гръдния кош, а именно:

  • V1: четвърто междуребрие в дясно парастернално

  • V2: четвърто междуребрие в ляво парастернално

  • V3: между V2 и V4

  • V4: пето междуребрие по лява медиоклавикуларна линия


  • Всички следващи отвеждания /V5-V9/ се поставят на същата хоризонтала, както и V4, т.е. в пето междуребрие:
  • V5: предна аксиларна линия

  • V6: средна аксиларна линия

  • V7: задна аксиларна линия

  • V8: задна скапуларна линия

  • V9: лява граница на гръбнака

Натисни тук, за да видиш фигурата
Фиг. Прекордиални отвеждания



            Стандартната ЕКГ се състои от 12 отвеждания: I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1-V6.
Натисни тук, за да видиш фигурата
Фиг. 12 отвеждания

Техника на регистриране на ЕКГ

  1.      ЕКГ се регистрира в легнало положение, на удобно легло, като пациентът трябва да е напълно отпуснат, за да се избегнат мускулния тремор, който би могъл да доведе до лошо качество на записа.

  2.      За да се осигури добър контакт между кожата и електродите, на мястото на прикрепването им се поставя специален гел или вода /за понижаване на кожния импеданс/. Електродите на ЕКГ апарата се поставят върху упоменатите вече позиции на дисталните части на четирите крайника и прекордиално.

  3.      ЕКГ апаратът трябва да бъде стандартизиран, така че един миливолт /mV/ да продуцира вертикално отклонение върху милиметровата хартия от 1 см. Това означава вертикалният правоъгълник в началото на ЕКГ записа трябва да е висок 1 см Некоректната стандартизация може да доведе до промяна във волтажа на комлексите и оттук - до погрешна интерпретация на ЕКГ.

  4.      По време на ЕКГ записа, е уместно всички електронни устройства да бъдат временно отсранени или изключени /мобилни телефони, персонални компютри и др./.

  5.      ЕКГ хартията е разграфена с хоризонтални и вертикални линии на интервали от 1мм. На всеки 5мм хартията е разграфена с по-дебели линии. Хоризонталните линии са ориентири за време, като при най-често използваната скорост на движение на хартията от 25 мм/сек., 1 мм съответства на 0,04 секунди. По вертикалните линии се измерва в милиметри волтажът на различните ЕКГ елементи. 10 мм са равни на 1 mV.

Съставни части на нормалната ЕКГ

            ЕКГ се състои от комплекси, интервали, сегменти и вълни. С главни букви /Q, R, S/ се отбелязват вълните с големина над 5 мм, а с малки букви се обозначават вълните с големина под 5 мм /q, r, s/. Натисни тук, за да видиш фигурата

Фиг. Елементи на нормалната ЕКГ




  1.      P - вълна: съответства на предсърдните съкращния /предсърдна деполяризация/. Продължителността й е под 0.1 секунда, а амплитудата й /височината й/ не надвишава 2,5 мм във II отвеждане. Нормално е позитивна в I и II отвеждане и негативна в aVR.

  2.      PQ - интервал: съответства на времето за атриовентрикулярното провеждане. Продължителността му е между 0.12 и 0.2 секунди. В отвежданита без q зъбец, се използва PR интервал.

  3.      QRS - комплекс: съответства на бързата камерна депляризация. Продължителността му е под 0.12 секунди. Състой се от следните зъбци:

    • Q (q) зъбеца е началното негативно отклонение на камерния комлекс

    • R (r) зъбеца е първото положително отклонение на камерния комплекс; ако има второ положително възходящо рамо на QRS комплекса, се бележи съответно с R`(r`)

    • S (s) зъбеца е първото негативно отклонение след R (r) зъбеца. Натисни тук, за да видиш фигурата

      Фиг. QRS - вълни



  4.      Т - вълна: отклонение, продуцирано от камерната реполяризация. Нормалната й продължителност е между 0.18 и 0.22 секунди. Формата й леко асиметрична с по-дълъг и плавно възкачващ се възходящ сегмент и по-стръмен десцедентен сегмент.

  5.      ST - сегмент: нормалният ST сегмент е изоелектричен с минимални вариации, отразени подробно в таблица 2.
    Параметрите и морфологията на отделните ЕКГ елементи са представени на следващата таблица.
    Натисни тук, за да видиш фигурата
    Таблица 2. Параметри на нормалните ЕКГ елементи



  6.      QT - интервал: отразява електрическата систола на камерите и се измерва от началото на q зъбеца до края на Т вълната. Продължителността му зависи от сърдечната честота. Нормалният коригиран QT интервал обикновено не трябва да надвишава 0.42 секунди при мъже и 0.43 секунди при жени.

  7.      U - вълна: отразява реполяризацията на вътрекамерната проводна система и следва Т вълната. Рядко може да бъде наблюдавана в стандартната ЕКГ.


Определяне на сърдечна честота - СЧ

            При всички съвременни ЕКГ апарати, най-често изплзваната скорост на движение на хартията е 25 мм/секунда. С оглед на това, сърдечната честота /СЧ/ може да се определи по следния начин: СЧ=(25 мм/сек. х 60 секунди)/(броя на милиметровите квадратчета между два последователни R-зъбци) или по-просто казано:

СЧ = 1500 / броя на милиметровите квадратчета между два последователни R-зъбци

            Например, ако разстоянието между два последователни R-зъбци е 5 мм, СЧ би била 300 у/минута, ако е 10 мм честотата би била 150 у/мин. и т.н.
            Тези правила са валидни при ритмична сърдечна дейност. При аритмия, може да се използва следното правило: при 25 мм/секунда скорост на хартията, за 3 секунди време ще се получи запис дълъг 75 мм. Ако в този отрязък от 75 мм, броя на QRS комплексите се умножи по 20, ще се получи сърдечната честота за 1 минута, т.е. при аритмична сърдечна дейност, честотата се определя най-лесно като се измери 75 мм непрекъснат запис, преброят се камерните комплекси и се умножат по 20. Така може да се получи сърдечната честота в удари за минута.

Определяне на електрическа позиция

            Електрическата ос на сърцето е събирателно понятие, изразяващо сумарната посока на векторите на сърдечното възбуждане. Събирателният вектор обикновено съответства на пространствената анатомична ориентация на сърцето. Позицията се измерва с ъгъла, който сключва този вектор с хоризонталанта ос. Нормалните граници на електрическата сърдечна ос са между -30 и +90 градуса.
            Ако оста е над 30 градуса, позицията е лява, а ако е по-голяма от +90 градуса е дясна. Съществуват методи, чрез които електрическата сърдечна ос може да бъде точно изчислена, но това рядко е необходимо в практиката. Напълно достатъчно е да се установи дали позицията е индиферентна, отклонене наляво или надясно.
Натисни тук, за да видиш фигурата
Фиг.Сърдечна позиция



За бързо определяне на сърдечната позиция е достатъчно да се анализират QRS комплексите в I и II отвеждане. Могат да бъдат приложени следните правила:

  1.      Ако QRS комплексите са положителни (с преобладаваща част над изоелектричната линия) в I и II отвеждания, оста е нормална.
    Натисни тук, за да видиш фигурата
    Фиг.Сърдечна позиция - нормална ос



  2.      Ако QRS комплексът в I отвеждане е положителен, а във II отвеждане е отрицателен (с преобладаваща част под изоелектричната линия), оста е лява.
    Натисни тук, за да видиш фигурата
    Фиг.Сърдечна позиция - лява ос



  3.      Ако QRS комплексът в I отвеждане е отрицателен, а във II отвеждане е положителен, оста е дясна.
    Натисни тук, за да видиш фигурата
    Фиг.Сърдечна позиция - дясна ос

    10 правила за нормална ЕКГ

               



за контакти