|
Патология на P вълната
Нормалната P вълна не трябва да надвишава 0.12 сек. на дължина и 2.5 мм на височина.
Стойности над тези предполагат наличието на предсърдна патология, която
може да е резултат на хипертрофия, дилатация, проводни нарушения в предсърдията или комбинация от тях.
1. ХИПЕРТРОФИЯ НА ЛЯВОТО ПРЕДСЪРДИЕ
ЕКГ образът на хипертрофиралото ляво предсърдие се нарича P mitrale. За него са типични:
Широка />=0.12 сек./ и двугърба Р вълна, което се вижда най-добре в I и II отвеждане.
Разширена и бифазна +/- Р вълна във V1 и V2, като разширението е за сметка на крайната отрицателна част.
Фиг. Хипертрофия на лявото предсърдие
Най-важният ЕКГ критерий за P mitrale е продължителността на Р- вълната над 0.12 сек.
2. ХИПЕРТРОФИЯ НА ДЯСНОТО ПРЕДСЪРДИЕ
Хипертрофията на дясното предсърдие е типично последствие на хроничното белодробно сърце, поради което се нарича Р pulmonale. Типичният му ЕКГ образ се изразява във:
3. ДВУПРЕДСЪРДНА ХИПЕРТРОФИЯ
ЕКГ образът на двупредсърдната хипертрофия комбинира критериите на изолираното ляво- и дяснопредсърдно обременяване:
Р вълната е висока над 2,5 мми широка над 0.12 сек. във II и III отвеждания.
Фиг. Двупредсърдна хипертрофия
Патология на PQ интервала
Нормалната продължителност на PQ (PR) интервалът е между 0.12 и 0.20 секунди. Когато е по-къс
от 0.12 сек., може да се касае за:
LGL синдром: PQ (PR) интервалът е скъсен, QRS комплексът е нормален и Р вълната е с нормална морфология.
Фиг. LGL синдром
WPW синдром: PQ (PR) интервалът е скъсен при разширен и деформиран QRS комплекс.
Фиг. WPW синдром
Когато PQ (PR) интервалът е по-дълъг от 0.20 сек., се касае за AV блок I степен.
Патология на QRS комплекса
Патологията на QRS комплекса може да бъде асоциирана от една страна с увеличаване на неговата продължителност
/широкият QRS комплекс е израз на бедрен блок/ и от друга страна с диспропорция в големината на R- и S-зъбеца в отделните отвеждания
/такава диспропорция се среща при камерна хипертрофия/.
При разширен QRS комплекс над 0.12 сек., е налице бедрен блок. За ляв бедрен блок /ЛББ/ говорим, когато QRS комплексът
е широк и отрицателен във V! /с преобладаваща площ под изоелектричната линия/. При десен бедрен блок /ДББ/, QRS комплексът
е широк и положителен във V! /с преобладаваща площ над изоелектричната линия/.
КАМЕРНА ХИПЕРТРОФИЯ
1. ЛЕВОКАМЕРНА ХИПЕРТРОФИЯ /ЛКХ/
Най-честите причини за ЛКХ са: артериална хипертония, клапна и надклапна аортна стеноза, хипертрофична кардиомиопатия, аортна и митрална регургитация,
коарктация на аортата, персистиращ Боталов проток и спортното сърце. ЕКГ критериите за ЛКХ са:
Волтажни критерии /валидни са при възраст над 35 г./;
- RI + SIII над 26 мм
- R aVL над 11 мм
- R V5 или R V6 над 26 мм
- S V1 + R V5 /или R V6/ над 35 мм
ST-T критерий: в отвежданията с увеличен волтаж на QRS комплекса, е налице ST депресия и отрицателна Т вълна
-
Позиционен критерий: електрическата позиция често клони към патологична лява
С най-голяма диагностична стойност са волтажните критерии.
Фиг. ЛК хипертрофия
2. ДЕСНОКАМЕРНА ХИПЕРТРОФИЯ /ДКХ/
Най-честите причини за ДКХ са: ХОББ, първична пулмонална хипертония, митрална стеноза, белодробен тромбоемболизъм, трикуспидална
регургитация, междупредсърдния дефект, хроничната ЛК сърдечна недостатъчност. ЕКГ критериите за ДКХ са:
Позиционене критерий: електрическата позиция е патологично дясна, над 90 градуса.
Волтажни критерий:
- R V1 над 5 мм
- R:S съотношение над 1 във V1 /V2/
- При ДКХ на пациенти над 60 години /напр. хронично БД сърце/, може да има малки или липсващи R зъбци във V1-V3
- Персистиращ дълбок S зъбец във V5 и V6
ST-T критерий: депресия на ST сегмента и отрицателна T вълна във V1-V3
Фиг. ДК хипертрофия
3. ДВУКАМЕРНА ХИПЕРТРОФИЯ
ЕКГ критериите за двукамерна хипертрофия са комбинация от патологично дясна електрическа позиция /над 90 градуса/
и прекордиални волтажни критерии за ЛК хипертрофия. Комбинацията от прекордиалните волтажни критерии за ЛКХ с
R:S съотношение във V1 близко или равно на 1, също имат диагностична стойност.
Патология на ST сегмента
Нормалният ST сегмент е изоелектричен. Патологичните варианти включват издигане на ST сегмента над изоелектричната линия
/елевация/ и снижаване под изоелектричната линия /депресия/. Патологичните промени на ST сегмента могат да бъдат първични, когато са резултат
на миокардна исхемия или възпалителни заболявания на миокарда или перикарда и вторични, когато са асоциирани с камерна хипертрофия
и бедрени блокове.
ST ДЕПРЕСИЯ:
ST депресия може да бъде наблюдавана и при здрави хора, като израз на едно от следните състояния:
тревожност, съпроводена с хипервентилация и консумация на богата на мазнини храна.
Известни са следните видове ST депресия:
ST депресия с конкавитет нагоре - при перикардит, камерна хипертрофия и бедрени блокове.
Фиг. ST депресия с конкавитет нагоре
ST депресия с конкавитет надолу /коритообразна/ - напимер при дигиталисова интоксикация.
Фиг. ST депресия с конкавитет надолу
Хоризонтална ST депресия - най-често е израз на миокардна исхемия.
Фиг. Хоризонтална ST депресия
Бързовъзходяща ST депресия - преходна ST депресия при тахикардии.
Низходяща ST депресия - израз на тежка миокардна исхемия.
Фиг. Низходяща ST депресия
ST ЕЛЕВАЦИЯ:
При здрави хора ST сегментът може да бъде елевиран до 2 мм в прекордиалните отвеждания. Във V4-V6, елевацията може да достигне 4 мм.
Тази ST елевация, срещаща се при здрави хора е с конкавитет нагоре и Т вълната е обикновено положителна. Състоянието се нарича "синдром на ранна реполяризация" и
за него ехарактерно, че описаните ЕКГ промени са константни и при физическо натоварване се нормализират.
Фиг. Синдром на ранна реполаризация
Вариантите на патологична ST елевация са следните:
Фиг. ST елевация с конкавитет нагоре при перикардит
Фиг. ST елевация с конвекситет нагоре - при миокардна исхемия
Освен при описаните състояния /синдром на ранна реполаризация, миокардна исхемия и перикардит/,
елевация на ST сегмента се наблюдава и при камерна хипертрофия и бедрени блокове в отвежданията, където QRS
комлексът е отрицателен. В тези случаи, елевацията е израз на вторични реполаризационни промени.
Патология на T вълната
Нормалната продължителност на Т вълната е 0.18-0.22 сек., а нормалната й форма е леко асиметрична с по-дълъг и плавно
възкачващ се възходящ сегмент при по-стръмен десцендентен сегмент.
Височината й в прекордиалните отвеждания е до 10 мм, а в периферните - до 8 мм.
Патологичната Т вълна може да бъде:
Фиг. Бифазна - при миокардна исхемия
Негативна - възприема се като израз на миокардна исхемия в случаите, когато не е израз на вторични реполаризационни промени,
а именно: при ЛББ, Т вълната е отрицателна в I, aVL, V5 и V6, а при ДББ - Т вълната е отрицателна във V1, V2,
а понякога и в III и aVF.
Висока, симетрична и островърха - като израз на остра миокардна исхемия и при хиперкалиемия.
Патология на QT интервала
Скъсен QT интервал: скъсяването на QT интервала под изчислената стойност на коригирания QT интервал
за съответната честота, се наблюдава при хиперкалциемия и лечение с дигиталис.
Удължен QT интервал: удължаване на QT интервала над коригираната стойност за сърдечната честота, се наблюдава при две големи групи състояния:
- Вродено удължаване на QT интервала;
- Придобито удължаване на QT интервала - при миокардна исхемия, камерна хипертрофия, хипокалиемия, хипокалциемия, хипомагнезиемия,
употреба на хинидин, кордарон, фенотиазини и т.н.
Таблица 3. Норма и патология на ЕКГ интервалите
ПРОВОДНИ НАРУШЕНИЯ
НАРУШЕНИЯ НА НИВО СИНУСОВ ВЪЗЕЛ
СИНОАТРИАЛНИ БЛОКОВЕ (SA БЛОКОВЕ И СИНУСОВ АРЕСТ)
При SA блока е прекъсната или забавена проводимостта на импулса от синусовия възел към околния предсърден миокард.
SA блоковете биват I, II и III степен, като II-та степен е подразделена на тип 1, тип 2 и тип 2:1 /точно както AV блоковете/. SA блокът I степен
не дава промени в стандартната ЕКГ, а SA блокът II степен тип 1 причинява само лека неравномерност на ритъма. Тези две форми на синоатриален блок нямат голямо клинично значение.
SA блок II степен тип 2 се характеризира електрокардиографски с изпускане на един PQRS комлекс,
като Р-Р интервалът, който включва изпуснатия PQRS комлекс е два пъти по-дълъг от нормалния Р-Р интервал.
Фиг. SA блок II степен тип 2
При SA блок II степен тип 2:1 e налице последователно пропускане на всеки втори PQRS комлекс. В резултат сърдечната честота изведнъж спада точно на половина, което може да бъде регистрирано
при ЕКГ мониториране. При отпадане на SA блок II степен тип 2:1, обратно - сърдечната честота рязко се покачва двукратно. На стандартната ЕКГ, диференциалната
диагноза със синусовата брадикардия е невъзможна, освен ако не се регистрира отпадането на блока и респективно -
двукратното рязко покачване на сърдечната честота.
Фиг. SA блок II степен тип 2:1
При SA блок III степен и синусовия арест на ЕКГ се регистрират паузи, които продължават или до възникване на заместителен ритъм, или до възстановяване на синусовия ритъм.
Докато паузите при SA блока III степен са кратни ан нормалния Р-Р интервал, подобна зависисмост при синусовия арест не се наблюдава.
Фиг. Синусов арест
Фиг. SA блок III степен
НАРУШЕНИЯ НА НИВО AV ВЪЗЕЛ /AV БЛОКОВЕ/
Забавеното или напълно прекъснато провеждане на предсърдните импулси през AV възела, се обозначава като AV блок. AV блоковете биват три степени:
AV блок I степен: забавено епровеждането в AV възела, вседствие на
което PR (PQ) интервала е удължен над 0.20 секунди.
Фиг. AV блок I степен
AV блок II степен подразделя се на тип 1, тип 2 и тип 2:1
AV блок II степен тип 1: характеризира се с прогресивно удължаване на PR (PQ) интервала /периодика на Wenckebach/, докато не се пропусне
един QRS комплекс при налична Р вълна; този блок е известен още като AV блок II степен тип Mobitz 1
Фиг. AV блок II степен тип Mobitz 1
AV блок II степен тип 2: при него една Р вълна не се последва от QRS комплекс, без предшестващо удължаване на PR (PQ) интервала;
проводното време остава константно; този блок е известен още като AV блок II степен тип Mobitz 2
Фиг. AV блок II степен тип Mobitz 2
AV блок II степен тип 2:1: характеризира се с това, че всяка втора Р вълна не се последва от QRS комплекс.
Фиг. AV блок II степен тип 2:1
AV блок III степен /пълен AV блок/: при него електрофизиологичната връзка между предсърдия и камери е прекъсната напълно, при което се появява
заместителен ритъм, локализиран някъде дистално под AV възела с честота между 30 и 60 у/мин.
На ЕКГ се наблюдават QRS комплекси, разположени абсолютно независимо от вълните на предсърдната активност.
Колкото огнището на заместителния ритъм е по-ниско разположено, толкова камерната честота е по-ниска и QRS комплексите -
по-широки и по-деформирани.
Фиг. AV блок III степен
ВЪТРЕКАМЕРНИ ПРОВОДНИ НАРУШЕНИЯ
Вътрекамерната проводна система на сърцето е квадрифасцикулна. Проводните пътища, участващи във възбуждането на камерната тъкан
са дясно бедро, общо ляво бедро и произлизащи от него ляв преден фасцикул и ляв заден фасцикул. Вътрекамерните проводни нарушения се обуславят
от нарушеното провеждане на импулсите през един или повече от споменатите пътища, дистално от снопа на His.
Пълен Десен Бедрен Блок /ДББ/
ДББ представлява забавено или прекъснато провеждане на импулсите през дясното бедро. ЕКГ критериите за пълен ДББ са:
- Разширен QRS комплекс - 0.12 секунди или повече;
- Широк положителен QRS комплекс във V1-V2; типичната му форма е нацепен rR`; когато QRS комплексът не е нацепен и е с конфигурация R или Qr
във V1, най-вероятно се касае за съчетание на ДББ и деснокамерна хипертрофия;
- Широк S зъбец в I, V5 и V6;
- Дясна сърдечна позиция;
- Вторични реполаризационни промени: отрицателна Т вълна и депресия на ST сегмента във V1-V3.
Най-голяма диагностична стойност имат 1 и 2-ри от изброените ЕКГ критерии.
Фиг. Пълен ДББ
Непълен Десен Бедрен Блок /ДББ/
ЕКГ критериите са същите, както и при пълния ДББ, с тази разлика, че при непълния ДББ, продължителността на QRS комплекса е под 0.12 секунди.
Ляв Бедрен Блок /ЛББ/
При ЛББ е налице забавено или прекъснато провеждане на импулсите през лявото бедро. Характеризира се със следните ЕКГ критерии:
- Разширен QRS комплекс - 0.12 секунди или повече;
- Широк отрицателен QRS комплекс във V1-V2;
- Положителен QRS комплекс, без q зъбец в I, V5 и V6.
- Вторични реполаризационни промени: ST сегментът и Т вълната имат посока, обратна на QRS комплекса.
Фиг. Пълен ЛББ
Непълен Ляв Бедрен Блок /ЛББ/
ЕКГ критериите са същите, както и при пълния ЛББ, с тази разлика, че при непълния ЛББ, продължителността на QRS комплекса е под 0.12 секунди.
ФАСЦИКУЛАРНИ БЛОКОВЕ
А. Ляв преден фасцикуларен блок /Ляв Преден ХемиБлок - ЛПХБ/
ЕКГ критерии:
- Патологично лява електрическа позиция.
- Доминантен R зъбец в I отвеждане.
- S зъбец по-голям или равен на R зъбеца във II отвеждане.
Б. Ляв заден фасцикуларен блок /Ляв Заден ХемиБлок - ЛЗХБ/
ЕКГ критерии:
- Патологично дясна електрическа позиция.
- Доминантен R зъбец в II и III отвеждания.
БИФАСЦИКУЛАРНИ БЛОКОВЕ
Като бифасцикуларни блокове се обозначават следните състояния:
- ДББ + ЛПХБ: налице са всички ЕКГ критерии за ДББ + патологично лява електрическа позиция;
- ДББ + ЛЗХБ: налице са всички ЕКГ критерии за ДББ + патологично дясна електрическа позиция;
- ДББ + AV блок I степен;
ТРИФАСЦИКУЛАРНИ БЛОКОВЕ
- ЛББ + AV блок I степен;
- ДББ + ЛПХБ или ЛЗХБ + AV блок I степен.
РИТЪМНИ НАРУШЕНИЯ
Синусовият ритъм е нормалният ритъм на сърцето, при който в ЕКГ всяка Р-вълна е последвана
от QRS комплекс, всеки QRS комплекс е предшестван от Р-вълна, която е положителна в I, II и aVF. Нормалният синусов ритъм
е с еднакви PR интервали, еднакви Р-Р и R-R интервали и честота от 60 до 100 в минута. Всеки ритъм, който не покрива горните критерии,
се означава като аритмия или дисритмия.
СИНУСОВА ТАХИКАРДИЯ
Представлява синусов ритъм с честота над 100 у/мин. /при здрави лица сърдечната честота може да достигне до 180 у/мин./.
С покачване на камерната честота PQ (PR) и QT интервалите показват тенденция към скъсяване, но винаги остават във физиологични граници. Често пъти се наблюдава амплитудно снижаване на Т-вълната,
както и честотно зависима бързовъзходяща ST депресия. При тази тахикардия винаги се различава ясна Р-вълна.
Фиг. Синусова тахикардия
СИНУСОВА БРАДИКАРДИЯ
Представлява синусов ритъм с честота под 60 у/мин., като спадането на честотата под 45 у/мин. е рядко.
Обратно на синусовата тахикардия, при синусовата брадикардия, PQ (PR) и QT интервалите се удължават, но също във физиологичните граници.
Фиг. Синусова брадикардия
ДИХАТЕЛНА АРИТМИЯ
Представлява синусов ритъм с вариация в сърдечната честота, обикновено свързана в дишането; честотата се увеличава при вдишване
и се забавя при издишване. Може да се наблюдава при всички възрастови групи, но най-често при деца и млади хора.
Фиг. Дихателна аритмия
СИНУСОВИ И ПРЕДСЪРДНИ ЕКСТРАСИСТОЛИ
Екстрасистолите представляват преждевременни съкращения на сърцето. Електрокардиографски се характеризират със следните
два основни критерия:
- преждевременност /RR интервала от предшестващия до
екстрасистолния комплекс е по-къс в сравнение с един нормален RR интервал/;
- компенсаторна пауза: представлява закъснението след екстрасистолата до появата на следващия нормален QRS комплекс; измерва се
с разстоянието от R зъбеца предшестващ екстрасистолата до R зъбеца, последващ екстрасистолата;
компенсаторната пауза може да бъде пълна, когато това разстояние е равно на два нормални
R-R интервала и непълна, когато е по-малко от два нормални R-R интервала.
При синусовата екстрасистолия, Р-вълната е с нормална морфология, QRS комплексът
не е деформиран, компенсаторната пауза е непълна и PQ (PR) интервалът е леко скъсен. При предсърдните екстрасистоли единствената разлика е променената
морфология на Р-вълната в зависимост от локализацията на ектопичното огнище. При произход на екстрасистолата от високите части на предсърдието, Р-вълната
е положителна в I и aVF, а ако е от ниските части на предсърдията /близки до AV възела/, P-вълната е отрицателна във II, III и aVF.
Когато преждевременната Р-вълна не е последвана от QRS комплекс, се касае за блокирана от AV възела екстрасистола. В
тези случаи диференциалната диагноза с AV блок II степен се състой в това, че при AV блока Р-Р интервалите са строго константни.
Фиг. Синусова екстрасистола
ПРЕДСЪРДНИ ТАХИКАРДИИ
Механизмите за възникване на тахикардиите са: повишен нормален автоматизъм, патологичен автоматизъм, риентри и тригерираща активност. На
тази база е направена и електрофизиологичната класификация на надкамерните тахикардии. Диференциалната диагноза между различните видове
не е възможна на стандартната ЕКГ. Разглеждат се единствено видовете с практическо значение за рутинната ЕКГ диагностика. Основните ЕКГ признаци на надкамерните тахикардии са
еднаквите R-R интервали и наличието на Р-вълна, различна от нормалната
синусова /което не е задължително/. На база ЕКГ критерии могат да бъдат отличени следните видове предсърдни тахикардии:

Автоматична предсърдна тахикардия: възниква поради активиране на ектопично огнище в предсърдията. За нея са характерни следните ЕКГ особености:
- постепенното нарастване на предсърдната честота до 160-220 у/мин.; обикновено AV проводимостта е 1:1, но когато възникне
функционален AV блок 2:1, камерната честота пада наполовина;
- Р-вълната е с различна морфология от нормаланта синусова Р-вълна;
Предсърдна риентри тахикардия: тази тахикардия е пароксизмална,
т.е. започва внезапно и завършва внезапно с пауза; диагностиката е абсолютно категорична,
ако на ЕКГ записа са регистрирани началото и/или края на аритмията;
Фиг. Пароксизмална предсърдна тахикардия
-
Мултифокална предсърдна тахикардия: произхожда от различни огнища в предсърдията, поради което
Р-вълните варират по морфология, Р-Р и Р-R интервалите - също; предсърдната честота е над 110 у/мин, като някои от Р-вълните
могат да бъдат блокирани и да не се последват от QRS комплекси; среща се често при болни с хронична дихателна недостатъчност и cor pulmonale. На ЕКГ
е трудно да бъде разграничена от предсърдното мъждене.
Фиг. Мултифокална предсърдна тахикардия
ПРЕДСЪРДНО ТРЕПТЕНЕ /ПТ/
Предсърдното трептене представлява правилна предсърдна активност с честота между 200 и 400 за минута. Вълните
на предсърдните съкращения се наричат F вълни (flutter вълни).
Те придават трионообразен вид на изоелектричната линия и се виждат най-добре във II, III, aVF, V1. Затова липсата на изоелектричен интервал между F вълните
е основният електрокардиографски диагностичен критерий за предсърдно трептене. Обикновено при трептенето се наблюдава функционален AV блок 2:1, 3:1, 4:1 и т.н.,
при което камерната честота е респективно 2, 3, 4 и т.н. пъти по-малка от предсърдната. Друга характерна особеност на ПТ е, че най-често предсърдната честота е 300 с функционален AV блок 2:1
и респективно камерна честота 150 за минута. При променлив функционален AV блок, ритъмът става неправилен и състоянието се обозначава като "абсолютна аритмия при предсърдно трептене".
Фиг. Предсърдно трептене
ПРЕДСЪРДНО МЪЖДЕНЕ /ПМ/
При ПМ предсърдната активност е неправилна, с честота 350-600 за минута, което води до ондулации на изоелектричната линия на ЕКГ, наречени f вълни.
Функционалният AV блок е най-често променлив, което създава неправилен ритъм с различни R-R интервали. Поради това състоянието се нарича "абсолютна аритмия при предсърдно мъждене".
Основните ЕКГ диагностични критерии са: неравномерността на R-R интервалите и липсата на ясни Р-вълни.
Фиг. Предсърдно мъждене

Ритъмни нарушения на ниво AV възел
НОДАЛНИ ЕКСТРАСИСТОЛИ
Нодалните екстрасистоли покриват същите ЕКГ диагностични критерии, както и предсърдните екстрасистоли /поради коетовсички те се наричат
надкамерни/, т.е. екстрасистолният QRS комлекс е преждевременен и нормален /недеформиран/, а компенсаторната пауза е непълна. Разликата е, че
при нодалните екстрасистоли Р-вълната, която също е с различна морфология, може да е преди, насложена върху или след QRS комлекса и обикновено е отрицателна във II и III отвеждания.
Фиг. Нодална екстрасистола
НОДАЛЕН РИТЪМ
Представлява правилен ритъм с честота 50-100 у/мин. Р-вълната може да не се визуализира, а когато може да се види е отрицателна във II, III и aVF със скъсен
PQ (PR) интервал. Ритъмът може да представлява заместителен при понижаване на синусовата честота или акселериран при увеличен автоматизъм на
AV възела. Заместителният ритъм обикновено е бавен с честота около 50 за минута, докато акселерираният - нормален или ускорен с честота около 80-100 за минута.
Фиг. Заместителен нодален ритъм
НОДАЛНИ ТАХИКАРДИИ
Тахикардия от АV възела - същата, както и нодалния ритъм, но с честота 120-250 за минута. Тахикардията може да бъде автоматична или риентри.
Р-вълната най-често не се забелязва на ЕКГ, тъй като се наслагва върху QRS комплекса или след него,
където се маскира от честотно обусловените ST-T промени. Предсърдните и нодалните тахикардии се наричат надкамерни.
Фиг. Нодална тахикардия
Ритъмни нарушения на ниво камерен миокард
КАМЕРНИ ЕКСТРАСИСТОЛИ
Камерните екстрасистоли представляват преждевременни камерни
съкращения, произхождащи от ектопични огнища, локализирани в камерния миокард.
Характеризират се със следните ЕКГ критерии:
- Разширен над 0.12 сек. и често деформиран QRS комплекс;
- Липса на предшестваща Р вълна;
- Пълна компенсаторна пауза.
В зависимост от локализацията на ектопичните огнища, камерните екстрасистоли могат да бъдат с произход от лява камера
/с форма на Десен Бедрен Блок/ и от дясна камера /с форма на Ляв Бедрен Блок/. Когато всички екстрасистолни комплекси са с еднаква форма, се
наричат мономорфни, а когато екстрасистолите в едно ЕКГ отвеждане са с различна морфология са полиморфни. Ранните камерни екстрасистоли, при които
екстрасистолният QRS комплекс се наслагва върху предшестващата Т вълна, се наричат R/T феномен. Когато след всеки нормален
QRS комплекс следва екстрасистолен,
състоянието се нарича бигеминия; след всеки два синусови-екстрасистола, състоянието се означава като тригеминия и т.н.
Фиг. Камерна бигеминия
КАМЕРНИ ТАХИКАРДИИ /КТ/
Три или повече последователни камерни ектопични комплекса, се наричат камерна тахикардия. Честотата е обикновено между
100 и 200 за минута, като ритъмът може да е леко неправилен. Когато камерната тахикардия продължи повече от 30 сек., се нарича трайна,
а когато е под 30 сек. - е нетрайна. За камерната тахикардия е характерна атриовентрикулната дисоциация, при която предсърдия и камери
се съкращават независимо едни от други. Р-вълните понякога могат да бъдат различени на стандартната ЕКГ /много рядко/, като честотата им е обикновено между
60 и 100 за минута в контраст с по-голямата честота на QRS комплексите. Понякога предсърден импулс може да мине през AV възела и да възбуди камерите,
което довежда до т.нар. "захванат комплекс" . При пълното камерно захващане, всички части на камерата са възбудени от преминалия синусов импулс и
QRS комплексът е нормален. При непълното камерно захващане, се получава "слят" /фюджън/ комплекс с интермедиерна форма между синус генериран и ектопичен камерен.
Съществуват различни видове камерни тахикардии:
-
Полиморфна камерна тахикардия - характеризира се с широки QRS комплекси с варираща конфигурация
Фиг. Полиморфна камерна тахикардия, отключена след R/T феномен
-
Репетитивна мономорфна камерна тахикардия /тип Gallavardin/ - характеризира се със залп от 3 до 10 камерни екстрасистолни комплекса с честота 130-140 за минута, алтерниращи със синусов ритъм.
Камерна тахикардия тип "torsade de pointes"- при нея е типично постепенното увеличаване с последващо плавно снижаване на амплитудата на QRS комплексите /като вълни/.
Фиг. Тorsade de pointes
-
Двупосочна камерна тахикардия - при нея в I и II отвеждания се редуват QRS комплекси с лява и дясна електрическа позиция, а във
V1, камерните комлекси са с формата на Десен Бедрен Блок.
Камерните тахикардии и аберантно проведените надкамерни тахикардиисе наричат в практиката "ширококомплексни".
Таблица 4. Диференциална диагноза на ширококомплексни тахикардии
ИДИОВЕНТРИКУЛАРЕН РИТЪМ
Представлява правилен или леко неправилен камерен ритъм с честота 30-40 /мин., явяващ се при пълен AV блок. Камерните комплекси са широки и деформирани, като нямат връзка и са напълно дисоциирани от предсърдната активност
/т.е. QRS комплексите нямат връзка с Р-вълната/.
Фиг. Заместителен идиовентрикуларен ритъм при пълен AV блок
АКЦЕЛЕРИРАН КАМЕРЕН РИТЪМ
Това е камерен ритъм, който е по-бърз от идиовентрикулния, но по-бавен от камерната тахикардия /от 60 до 120 у/мин./.
Характеризира се с:
Акцелерираният камерен ритъм e важно да бъде разпознат поради благоприятната си прогноза. ДД се налага с бавната камерна тахикардия,
която започва след камерна екстрасистола, а не след "слят" /фюджън/ камерен комплекс.
КАМЕРНО ТРЕПТЕНЕ И КАМЕРНО МЪЖДЕНЕ
При камерното трептене поради високата електрическа активност на камерите, не могат да се различат стандартните елементи на ЕКГ. Наблюдават се единствено високи,
отровърхи вълни с честота 150-300 за минута, без изоелектричен интервал помежду им. Когато честотата на електрическата активност
надхвърли 300 за минута, камерите изпадат в състояние на мъждене. На ЕКГ -то се регистрира като различни по амплитуда синусоидални колебания.
Фиг. Камерно мъждене
КАМЕРНА АСИСТОЛИЯ
Представлява липса на сърдечна електрическа активност, изразена електрокардиографски с права изоелектрична линия.
При WPW синдрома е налице допълнителна проводна връзка /снопче на Kent/ между предсърдия и камери. Когато възбуждането на камерите се осъществява
през допълнителната връзка, QRS комплексът е широк, като започва с т. нар. делта вълна. Тъй като допълнителната проводна връзка няма свойствата на AV възела,
провеждането се осъществява по-бързо, в резултат на което PR (PQ) интервалът е скъсен. Поради изложеното, основните диагностични ЕКГ критерии за WPW синдром са:
скъсен PR (PQ) интервал под 0.12 сек. и разширен QRS комплекс над 0.12 сек.
При WPW синдрома могат да бъдат наблюдавани следните ритъмни нарушения:
-
Ортодромна тахикардия: дължи се на риентри, при което камерите се
възбуждат по нормалния път /през AV възела/, а възбуждането се връща в предсърдията по допълнителната връзка. В резултат на това, тахикардията
е с нормален, тесен QRS комплекс и морфологично не може да бъде отличена от надкамерните риентри тахикардии.
Фиг. Ортодромна тахикардия при WPW синдром
-
Антидромна тахикардия: дължи се на риентри, при което камерите се
възбуждат по допълнителната връзка, а предсърдията - ретроградно през AV възела. Поради това, тази тахикардия се характеризира с широки QRS комплекси
/
Таблица 4. /
Фиг. Антидромна тахикардия при WPW синдром
-
Предсърдно мъждене при WPW синдром: тъй като допълнителната връзка провежда по-бързо от AV възела,
голяма част от предсърдните възбуждения преминават през нея и друга по-малка част - нормално през AV възела. В резултат на това ЕКГ образът е характерен - силно
изразена неравномерност на ритъма, широки и вариращи по морфология QRS комплекси в съчетание с нормални такива /резултат от нормално провеждане през AV възела/.
Това състояние е опасно, тъй като е възможно провеждането до камерите да се съсредоточи единствено по допълнителната връзка, което може да доведе до камерно мъждене.
Фиг. Предсърдно мъждене при WPW синдром
Диагностиката на ритъмните нарушения по ЕКГ критерии е трудна. В Таблица 5 е предложен следния диагностичен алгоритъм:
На Таблица 5 е представен диагностичният подход при отделните аритмии.
Таблица 5. Диагностичен подход при тахиаритмии
|